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工作年限

校龄

上年度爱心互助捐款情况

申请资助金额

特殊困难、

家庭困难

情况说明

（有关证明材料附后）

申请人：     日期：

基层分工会讨论核实意见

委员会审批意见

“爱心互助”委员会审核、确定资助金额

（由委员会审核后填写）

收到资助金金额

小写：

大写： 万 仟 佰 拾 元整

领款人签收

（签章、手印）

时间： 年 月 日